미디어트랜드 읽기 신청서

성 명			성 별		남, 여	사 진
학 교			학년/반
주 소		이메일주소
		연락처
신청하게 된 경위	1. 자진해서 : ① 홍보전단지 ( ) ② 인터넷을 통해서 ( ) ③ 센터방문 ( ) ④ 기타 ( )
	2. 권유로 : ① 부모님의 권유로 ( ) ② 형제, 자매의 권유로 ( ) ③ 선생님의 권유로 ( ) ④ 친구의 권유로 ( ) ⑤ 친지의 권유로 ( )
지원사유
2012년 월 일 신청인 (인) 서울시청소년미디어센터 귀하